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社区（村）联系电话:

经办人:

社区（村）公章

年 月 日

二、申请转码所需证明材料

　　(一)转码人员***复印件;

　　(二)所有核酸阴性证明(符合申请转码条件要求);

　　(三)个人承诺书;

　　(四)转码证明。

　　三、特别提醒

　　申请人需全程佩戴口罩，做好个人防护，避免乘坐公共交通工具前往转码点，并对所提供的各类材料、证明、承诺书，如造成不良影响，将承担相应法律责任。

　　附件:个人承诺书

XX镇***肺炎疫情防控指挥部办公室：

我叫XXX，性别X，***号码：XXXXXXXXXXXX，现住地址：XX省XX市XX县XX镇XX社区（村），XX月XX日健康码变为黄/红码，现已由XXXX（医院名称）进行核酸检测，结果为阴性。我承诺本人未在中高风险地区驻留过，未与确诊患者或疑似病例有过密切接触，承诺均为事实，我将为所做承诺承担一切法律责任。现申请将健康码更正为绿码。

申请承诺人：

年 月 日